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医療費が高額になったとき(高額療養費)

高額療養費は、1か月の自己負担が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を支給するものです。自己負担限度額は、その世帯の所得区分により異なります(「市町村民税所得課税(非課税)証明書」により判定されます)。また、70歳未満と70から74歳では、自己負担限度額が異なります。

>> 高額療養費の計算方法はこちら

①70歳未満の方の場合

自己負担限度額(月額)

所得要件※1 区分 3回目まで【C】 4回目以降※3
基礎控除後の所得合計額※2
901万円超
(ア) 252,600円+
(医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)
140,100円
基礎控除後の所得合計額
600万円〜901万円以下
(イ) 167,400円+
(医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)
93,000円
基礎控除後の所得合計額
210万円〜600万円以下
(ウ) 80,100円+
(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%)
44,400円
基礎控除後の所得合計額
210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
(エ) 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 (オ) 35,400円 24,600円

※1全板国保加入世帯のうち、16歳以上の方の所得を合算して区分を判定します。
※2基礎控除後の所得とは、個人毎の総所得から33万円を除いた額です。
※3過去12か月以内に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合に4回目から適用される限度額です。

②70歳から74歳の方の場合
70歳から74歳の方は、外来でかかった自己負担額を外来(個人ごと)の限度額[A]に適用後、世帯で世帯単位の限度額[B]を適用します。
外来・入院とも個人単位で一医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。

自己負担限度額(月額/平成30年8月以降)

※1 年間(8月〜翌年7月)の限度額は144,000円です。
※2 過去12か月以内に世帯単位の限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円です。
※3 過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円です。
※4 過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円です。
※5 過去12か月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円です。


医療機関窓口での支払いが抑えられます

申請書ダウンロード

入院や通院において、高額な治療を受けるとき、「限度額適用認定証」を提示すると、窓口負担を上の表の自己負担限度額に抑えることができます。

限度額適用認定証の交付を受けるために必要な書類

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
市町村民税所得課税(非課税)証明書
(16歳以上の加入者全員)
   
住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

受診した月 提出する証明書
2017年8月から
2018年7月の場合
2017年の証明書
(2016年1月から12月の所得に対して課税される証明書)
2018年8月から
2019年7月の場合
2018年の証明書
(2017年1月から12月の所得に対して課税される証明書)

 

>> 詳しくは厚生労働省ホームページへ

 

支給申請が必要な場合


病院等の窓口で負担した額が自己負担限度額を超えたとき
A 過去12か月間に高額療養費の支給が4回以上になるとき(多数該当)
 

 

4回目以降の限度額を
超えた額を支給

B 同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
 
ひとつの世帯内で、同じ月内に21,000円(住民税非課税世帯も同額)以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算します(世帯合算)。


制度が複雑なため、該当者には全板国保からお知らせしますので、あらかじめ病院等の領収書(写し可)をなくさないように保管しておいてください。また、一部負担金の支払いに困るような場合は、高額医療費貸付制度があります。

>>高額医療費貸付制度へ

人口透析、血友病患者等の場合(特定疾病)

 
医療機関で特定疾病と認定された方は全板国保へ「特定疾病療養受療証」の申請手続きをしてください。
「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口へ提示することにより自己負担額が下記のようになります。

人工透析を要する70歳未満の区分(ア)(イ)の方 月20,000円まで
上記以外の方 月10,000円まで


自己負担額が1か月に限度額を超えたときの高額療養費の計算方法

同じ方が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合、その超えた分があとから支給されます。
70歳未満の方の場合

計算例

所得区分210万円超600万円以下の場

40歳の人が入院して一医療機関で医療費が100万円かかった

自己負担割合は3割なので、自己負担分は30万円
自己負担限度額は
80,100円+(100万円−267,000円)×1%=87,430円

限度額適用認定証を提示した場合

限度額適用認定証を提示した場合は、窓口での支払いが限度額までとなりますので、窓口での支払いは87,430円となります。
※100万円−87,430円=912,570円は全板国保が負担します。


限度額適用認定証を提示しなかった場合

限度額適用認定証を提示しなかった場合は、窓口で3割の自己負担分30万円をいったん支払うことになります。
全板国保に申請して認められれば、30万円−87,430円(限度額)=212,570円があとで全板国保から高額療養費として支給されます。


70歳未満と70〜74歳(後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く)の方が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳〜74歳の方が同じ世帯の場合でも、合算することができます。
この場合の計算方法は次のとおりです。

所得に応じて、自己負担割合や限度額が決まりますので、忘れずに所得の申告をしましょう。

75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の上記自己負担限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。
世帯内の異動や所得の変動があった場合は、年度途中でも自己負担割合などが変わる場合があります。
高額療養費の計算単位

月の1日から末日までの受診を単位として計算されます。
(月をまたがる場合は、それぞれの月ごとに計算されます。)
医療機関ごとに計算されます。また、同じ医療機関で異なる科の診療を受けた場合は、科単位で計算されます。ただし、同じ医療機関に入院していて、歯科を除く複数の科を受診した場合は、同一医療機関として計算されます。
同一の医療機関であっても、外来と入院の診療は別々の単位として計算することになっています。
保険対象外の費用(たとえば食事療養費の標準負担額や差額ベッド代等)は除いて計算します。
※70歳から74歳の方は、すべての医療機関等に支払った保険診療分の自己負担額を合算します。

高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の限度額を超えた場合は、超えた分が支給される高額医療・高額介護合算制度があります。合算する場合の限度額は下記のとおりです。
合算する場合の限度額 (年額・8月〜翌年7月)
70歳未満の方 70から74歳の方
◆901万円超(ア)
212万円







課税所得690万円以上

212万円

◆600万円超
901万円以下(イ)
141万円
課税所得380万円以上

141万円

◆210万円超
 600万円以下(ウ)
67万円
課税所得145万円以上

67万円

◆201万円以下(エ)
(住民税非課税世帯除く)
60万円
◆一般
56万円
◆住民税非課税世帯(オ)
34万円
◆低所得者II
31万円
◆低所得者I
19万円

低所得者Tで介護保険の受給者が複数いる世帯の場合は、限度額の適用方法が異なります。
後期高齢者医療制度に加入している方の限度額は70歳から74歳の方の限度額と同じです。

 






 

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